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定州市人民政府办公室关于印发定州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知
发布时间:2019-10-06    来源:     
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定政办〔201937

 

定州市人民政府办公室

关于印发定州市城乡居民基本医疗保险

暂行办法的通知

 

各乡镇政府、城区办事处,市政府各部门:

《定州市城乡居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府同意,现印发给你们,请认真抓好落实。

 

 

                   2019106

(此件公开发布

 

 

定州市城乡居民基本医疗保险暂行办法

 

第一章  

第一条  为推进基本医疗保障制度建设,完善全市城乡居民基本医疗保险制度,健全医疗保障服务体系,提高城乡居民基本医疗保障水平,按照国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔20163号)、河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政发〔201620号)、《定州市城乡居民基本医疗保险一体化改革实施方案》(定政办〔201617号)、河北省人民政府《关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的意见》(冀政发〔20175号)、国家医保局、财政部、国务院扶贫办关于印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)的通知》(医保发〔201818号)、国家医疗保障局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》(医保发〔201930号)、河北省医疗保障局、财政厅《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障重点工作的通知》(冀医保发〔201913号)和河北省医疗保障局《关于做好当前基本医疗保险参保和征缴工作的通知》(冀医保字〔201948号)要求,结合我市实际,制定本办法。

第二条  本办法所称城乡居民是指我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的下列人员:

(一)具有本市户籍的所有城乡居民;

(二)在我市长期居住的非本市户籍人员且未在原籍参加医疗保险,具备以下条件之一者:

1. 在市公安局办理暂住登记的;

2. 能够提供本人或直系亲属在我市的营业执照、房产登记证明或结婚证明等相关有效证件的;

3. 在我市就读的在校大学生、中小学校(含中专、技校)在校生;

第三条  城乡居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则:

(一)全覆盖、保基本、多层次;

(二)筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应,重点保障城乡居民的住院医疗需求,适当保障门诊需求,逐步提高筹资标准和保障水平;

(三)个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应;

(四)科学管理、规范运行、协调发展;

(五)城乡居民基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余。

第二章  基金筹集

第四条  城乡居民基本医疗保险基金(以下简称城乡居民医保基金)来源:

(一)个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)各级财政补助资金;

(三)城乡医疗救助资金;

(四)基金的利息收入;

(五)其他收入

第五条  全市统一城乡居民基本医疗保险筹资标准,按以下标准筹集资金:

(一)城乡居民个人筹资标准依据当年省医疗保障局指导标准执行。

1. 根据《河北省关于建立农村医疗救助制度的实施意见》(冀民〔200411号)、《河北省农村医疗救助基金管理办法(试行)》(冀财社〔200421号)、《河北省关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案(试行)实施细则》(冀人社发〔201647号)、《河北省关于对部分贫困人口参加城市居民医保个人缴费给予全额资助的通知》(冀人社字〔2017225号)和《定州市道德模范礼遇帮扶实施办法(试行)》(定文明字〔20196号)文件规定对建档立卡贫困人口、低保、特困人员、孤儿、重残、重点优抚对象、年满80周岁的老年人及道德模范中符合条件的困难人员予以补助,城乡居民基本医疗保险个人缴费部分由政府负担。

2. 独生子女18周岁以前,个人缴费部分由政府负担。

3. 6069周岁、7079周岁老年人的参保费用个人缴费部分,由市财政局分别按30%50%的标准予以补助,不足部分由个人缴纳。

上述规定所涉及人员的年龄界定时间为办理参保缴费年度的1231日。

(二)中央、省、市财政补助标准按国家规定的标准执行。

第六条  城乡居民不缴纳生育保险费,直接享受生育保险待遇。城乡居民生育保险待遇所需资金由城乡居民基本医疗保险统筹基金中支付。

第七条  城乡居民基本医疗保险费按照以下方式收缴:

(一)城乡居民以家庭(以户籍为准)为单位,不允许选择性参保,受税务部门委托由其户籍所在地村委会、社区居委会或者乡镇人民政府、城区办事处负责代收代缴。

城乡居民基本医疗保险费征缴采取以下四种模式:代办员代征、银行代征、网上缴费、税务征收。

(二)新出生婴儿自出生之日起90日内办理参保缴费的,从出生之日起享受居民基本医疗保险待遇;出生90日后或按自然年度内办理参保缴费的,从缴费之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇;父母没有参加城镇职工或城乡居民医疗保险的新生儿不可以参保。

(三)无法以家庭为单位参保的各类在校学生由学校负责组织统一参保。

第八条  建立城乡居民基本医疗保险参保登记制度。设立缴费期,参保城乡居民缴费期为每年的925日至1125日;享受待遇的期限为次年的11日至1231日。

为保证大学生医疗保险待遇的连续性,当年参保缴费的大学新生入学后即可享受相关的医疗保险待遇,缴费期为每年的930日前。

第九条  参加城乡居民基本医疗保险,应按规定时限足额缴费,中途不允许参保(新生儿、当年退役军人和与单位终止劳动关系的人员除外,未在集中缴费期参保缴费的需全额缴费,不享受各级政府补助)

第十条  城乡居民实现就业的,应参加相应的城镇职工基本医疗保险,城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险不得同时参加。

第三章  基本医疗保险待遇

第十一条 城乡居民基本医疗保险执行全省统一的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围,落实好残疾人医疗康复诊疗项目,一次性卫生材料和高值耗材实行限价报销。

通过实行基层首诊、双向转诊,有效控制市外转诊和待遇分级支付的方式,以实现方便参保居民就医,扶持中医及基层医疗机构发展,积极支持市域内医联体建设,科学合理的管控城乡居民医保基金。

(一)住院医疗待遇

城乡居民基本医疗保险住院待遇实行分级支付。按照卫生健康行政部门确定的医院等级和各医疗机构的医疗消费水平,确定待遇支付标准(包括起付标准、支付比例、床位费支付标准等)。具体细则由医疗保障部门另行制定。

(二)门诊医疗待遇

门诊医疗待遇包括:门诊统筹、家庭签约医生服务费、门诊慢性病医疗待遇、门诊特殊病医疗待遇。具体细则由医疗保障行政部门另行制定。

第十二条  城乡居民基本医疗保险最高支付限额(含住院支付、门诊统筹支付、门诊慢性病支付、门诊特殊病支付):一个参保年度内城乡居民医保基金最高支付限额为15万元。

第十三条  我市建档立卡贫困人口医疗保险待遇按照《河北省关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施方案(试行)》(冀政办字〔2016131号)、《河北省关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案(试行)实施细则》(冀人社发〔201647号)和《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施办法》(定人社字〔201637号)等文件要求,落实相关待遇。

第十四条  将城乡居民因意外伤害发生的医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。通过政府购买服务的方式,由中标的商业保险公司承办。有第三方责任人的不享受城乡居民基本医疗保险待遇。

因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的,须提供市级或市级以上政府相关部门出具的证明,享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第十五条  参保城乡居民在本市住院就医可自愿选择定点医疗机构。参保人员医疗终结后,在定点医疗机构实行即时结算。

参保城乡居民因病情需要转市外定点医疗机构住院治疗的,须先办理转诊备案手续,未按规定办理转诊备案手续的,报销比例相应降低。急诊、重病患者可先行转诊,并在住院七个工作日内报市医疗保障经办机构备案,所转医院必须为当地医疗保险定点医疗机构。在异地就医直接结算定点医疗机构住院的实行异地就医直接结算;未实现异地就医直接结算的,参保人员持相关资料,到市医疗保障经办机构办理报销事宜。

第十六条  住院分娩及白内障复明手术实行定额支付。

第十七条  城乡居民医保基金对下列医疗费用不予支付:

(一)城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目标准以外的费用;

(二)健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务费用;

(三)工伤医疗费用;

(四)在非定点医疗机构诊治的费用;

(五)整形美容、假肢义眼、义齿、助听器、眼镜、视力矫正、计划生育手术、各种因素的终止妊娠及引发的后遗症、不孕不育症治疗、性功能障碍、打架斗殴、交通肇事、刑事肇事、酗酒、吸毒、服毒、戒毒,自伤、自残、自杀(重症精神病除外)、医疗事故、各种医疗技术鉴定、非疾病诊疗项目等;

(六)城乡居民意外伤害和因医疗纠纷引起的应获得民事赔偿的医疗费用;

(七)在港、澳、台地区及国外、境外发生的医疗费用;

(八)与所患病种治疗无关的药品、材料等医疗费用及非医疗费用;

(九)住院治疗期间不服从定点医疗机构管理,未办理出院手续擅自离院的,本次住院发生的医疗费用;

(十)其他不符合城乡居民基本医疗保险规定支付范围的费用。

第四章  基本医疗保险制度的转接

第十八条  建立城乡居民基本医疗保险与职工基本医疗保险相互转接机制,方便参保人员根据实际需要转换和接续基本医疗保险关系,享受基本医疗保险待遇。

第十九条  由城乡居民基本医疗保险转为参加城镇职工基本医疗保险的参保人员:

(一)20161231日前,参加我市城镇居民医疗保险连续缴费满2年可折合1年计入城镇职工基本医疗保险缴费年限,连续缴费不足2年的,不予计算;

(二)201711日后,按连续缴费满4年折合1年城镇职工基本医疗保险缴费年限;

(三)折合年限从参保居民年满18周岁后的参保时间开始计算;

(四)折合最高年限不超过5年。

第二十条  就业人员在与原单位终止劳动关系后,如参加居民医疗保险,其所在单位必须为参保单位,且本人于所在单位参保缴费,在终止劳动关系后二十个工作日内,可参加城乡居民基本医疗保险,过期则不允许再参加当年度城乡医保。

第五章  大病医疗保险

第二十一条  与商业保险公司合作,建立城乡居民大病保险制度,做好城乡居民基本医疗保险与大病保险制度的衔接,实行城乡居民基本医疗保险、大病保险同步结算服务。

第二十二条  大病医疗保险筹资标准、起付标准、赔付比例、最高支付限额等按照国家、省有关政策执行。具体条款另行制定。

第六章  基金管理

第二十三条  城乡居民基本医疗保险实行全市统筹、综合管理,建立和完善城乡居民医保基金“总额控制、结余比例留用、合理超支分担”的管理模式建立和完善城乡居民医保基金市级预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十四条  城乡居民医保基金严格实行收支两条线管理,纳入社会保障基金财政专户,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

第二十五条  医疗保障经办机构所需工作经费由市财政按规定予以保障,列入年度部门财政支出预算,实行预算管理。

第二十六条  加强城乡居民医保基金的管理,建立健全市内各定点医疗机构执行总额预算付费、单病种限额付费、按项目付费和按床日付费等相结合的复合支付方式,具体实施办法另行制定。

第七章  医疗服务管理

第二十七条  医疗保障经办机构与定点医疗机构签订服务协议,明确各自的权利和义务,实行协议管理。医疗保障经办机构应结合实际,制定医疗费用结算支付办法,完善医疗服务监督管理制度,通过医疗服务协议和管理制度明确对定点医疗机构的考核奖惩,加强对医疗行为的管理,保障参保人员合法权益。

第二十八条  定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度,严格执行城乡居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议,提供合理、必要的医疗服务。

第八章  部门职责

第二十九条  各乡镇人民政府、城区办事处要加强对城乡居民基本医疗保险工作的领导,搞好乡镇办社会保障服务平台建设,按辖区内服务人口数量合理配置工作人员,保证开展工作必要的设施、设备和经费,建立城乡居民基本医疗保险参保工作激励约束和监督考核机制,负责做好本辖区城乡居民基本医疗保险的申报登记、材料审核、信息录入、修改等业务经办服务工作;村委会、社区居委会负责做好城乡居民基本医疗保险宣传发动、参保征缴工作。

市医疗保障局主管城乡居民基本医疗保险工作,并负责对城乡居民医保基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查。医疗保障行政部门负责城乡居民基本医疗保险预决算草案的编制、建立健全内部管理制度;医疗保障经办机构负责城乡居民医保基金的筹集和医疗费用的结算给付、基金的会计核算、加强城乡居民医保基金收支管理及接受市审计局、财政局、医疗保障局等行政部门的监督检查等工作。

市税务局负责城乡居民医保基金的征缴工作。

市审计局负责对城乡居民医保基金的收支、管理和运行等情况实施审计监督。

市财政局负责做好城乡居民医保基金专户的管理、政府补助资金预算安排和拨付基金监管等工作。

市卫生健康局负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策,加强对医疗机构执行城乡居民基本医疗保险政策情况的监督。

市公安局负责提供参保人员户籍信息。

市教育局负责非定州籍在我市中小学校、幼儿园就读学生、幼儿的参保工作。

各高校负责在校学生的参保工作。

市扶贫、民政、残联、退役军人事务、卫健、文明办等单位按照各自工作职责,负责特殊人群的身份认定和人员信息的提供。

第九章  责任追究

第三十条  医疗保障局及其工作人员有下列行为之一的,由市人民政府责令改正;对领导责任者、监管责任者、直接责任者依纪依法给予党纪政务处分;构成犯罪的依法追究刑事责任。

(一)未履行社会保险法和本办法规定的法定监督职责的;

(二)对城乡居民医保基金重大违法违规情况隐瞒不报或者谎报的;

(三)未及时发现城乡居民医保基金运行的重大风险,或者对城乡居民医保基金安全存在的重大风险未及时采取措施的;

(四)其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。

第三十一条  卫生健康局及其工作人员有下列行为之一的,由市人民政府责令改正;对领导责任者、监管责任者、直接责任者依纪依法给予党纪政务处分;构成犯罪的依法追究刑事责任。

(一)未履行对定点医疗机构及其工作人员的医疗服务行为监督职责造成城乡居民医保基金损失的;

(二)未对涉及城乡居民医保基金违法违规行为的医疗机构及其工作人员给予相应行政处罚的;

第三十二条  市场监督管理局及其工作人员有下列行为之一的,由市人民政府责令改正;对领导责任者、监管责任者、直接责任者依纪依法给予党纪政务处分;构成犯罪的依法追究刑事责任。

(一)对药品流通及零售药店监管不力造成城乡居民医保基金损失的;

(二)未对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医保基金支出的零售药店及其工作人员给予相应行政处罚。

第三十三条  公安局及其工作人员有下列行为之一的,由市人民政府责令改正;对领导责任者、监管责任者、直接责任者依纪依法给予党纪政务处分;构成犯罪的依法追究刑事责任。

(一)未按照规定对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取城乡居民医保基金支出的单位和个人进行受理、核查、立案的;

(二)对涉嫌诈骗城乡居民医保基金案件查办不力

第三十四条  财政局、税务局及其工作人员有下列行为之一的,由市人民政府责令改正;对领导责任者、监管责任者、直接责任者依纪依法给予党纪政务处分;构成犯罪的依法追究刑事责任。

(一)未履行社会保险法和本办法规定的法定监督职责的;

(二)对城乡居民医保基金重大违法违规情况隐瞒不报或者谎报的;

(三)其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的行为。

第三十五条  民政局、司法局、人力资源和社会保障局、扶贫办等部门未履行相关职责的,由市人民政府责令改正;对领导责任者、监管责任者、直接责任者依纪依法给予党纪政务处分;构成犯罪的依法追究刑事责任。

第三十六条  经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由医疗保障局责令改正;给城乡居民医保基金、个人造成损失的,依法承担赔偿责任;对领导责任者、监管责任者、直接责任者依纪依法给予党纪政务处分;构成犯罪的依法追究刑事责任。

(一)未建立或者执行内部控制制度的;

(二)违法违规审核、支付医疗保障待遇的;

(三)未按服务协议约定履行义务的;

(四)丢失或者篡改医疗保障数据、个人权益记录、医疗费用结算信息的;

(五)违法违规设置或者擅自更改医疗保障信息系统控制参数的;

(六)未依照协议规定对定点医药机构进行稽核的;

(七)故意隐瞒定点医药机构及其工作人员违法违规违约问题的;

(八)骗取或者协助他人骗取城乡居民医保基金支出的;

(九)其他违反医疗保障法律、法规的行为。

第三十七条  定点医药机构及其工作人员,有下列行为之一的,由医疗保障局、卫生健康局、市场监督管理局责令改正;给城乡居民医保基金、个人造成损失的,依法承担赔偿责任。由医疗保障局责令退回骗取的城乡居民医保基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。情节严重的(注:违反以下第(十)至(十八)项内任意一项,视为情节严重),可以解除与其签订的服务协议,并自解除协议之日起3年内不得申请签订服务协议;对相关医药机构、主要负责人及相关责任人给予自由裁量权顶格、从重行政处罚。是党员或公职人员的,对有关责任人员依纪依法给予党纪政务处分;构成犯罪的依法追究刑事责任。

(一)出院带药、门诊慢性病(特殊疾病)用药超过管理规定的带检查或治疗项目出院的;

(二)超出医保目录限定使用范围的超出药品说明书适应症或用法用量的;

(三)未认真核验参保人员医疗保障身份凭证,造成被他人冒名顶替就医的;

(四)发现参保人员未在院且未办理离院手续的;

(五)违反临床诊疗技术常规,主观故意的将应一次连续住院治疗过程分解成二次或多次住院的分解住院行为;

(六)违反价格管理规定,收取需要城乡居民医保基金支付的医疗费用,发生重复收取、分解收取、超标准收取套用项目收费或者自定标准收取费用的;

(七)未严格掌握住院指征,将可在门诊观察治疗的患者收治住院,或将符合出院条件的参保人员滞留住院的;

(八)未根据病情诊治需要,滥用大型设备检查,发生过度、超限制范围、住院套餐检查、不符合病情、诊断外检查等违规诊疗行为导致增加费用的;

(九)违反现金管理规定,使用大额现金购进药品、医用材料等造成城乡居民医保基金损失的;

(十)通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊、挂名住院”等骗取城乡居民医保基金;

(十一)为非定点医疗机构、不具备医疗保障结算资格的新增执业地址(科室)、暂停医疗保障服务的医疗机构提供医疗费用结算,或将定点资格出租、转让给其他单位经营的;

(十二)为参保人员提供虚假发票的;为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

(十三)使用城乡居民医保基金支付参保人员按规定应当自付的医疗费用,或将医疗保障支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施串换为医疗保障支付范围内骗取城乡居民医保基金支出的;

(十四)以减免自付费用等不正当手段诱导参保人员住院的;或采用返还现金、礼券、赠品及以医疗保障定点名义从事商业广告等促销手段,诱导医疗消费的;

(十五)拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展监督检查的;

(十六)串通参保人员兑换现金等骗取城乡居民医保基金的;

(十七)恶意销毁数据或数据作假的

(十八)其他骗取城乡居民医保基金支出或者造成基金损失的行为。

第三十八条  参保人员及医疗救助对象有下列骗取城乡居民医保基金支出或者造成基金损失的,由医疗保障局责令退回骗取的城乡居民医保基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款,并降低其医疗费报销比例。是党员或公职人员的,视情节依纪依法给予党纪政务处分;构成犯罪的依法追究刑事责任。

(一)冒用他人医疗保障凭证就医,伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取城乡居民医保基金;

(二)将本人的医疗保障凭证出借给他人就医或者出借给医药机构;

(三)利用医疗保障凭证倒买倒卖药品耗材,非法牟利;

(四)其他骗取城乡居民医保基金支出或者造成基金损失的行为。

第十章  

第三十九条  城乡居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准、待遇标准需调整时,由市医疗保障局会同市财政局、卫健局、发改局、统计局综合考虑全市经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、物价指数等因素,根据城乡居民医保基金运行情况提出方案,经市政府同意后执行。

第四十条  本办法由市医疗保障局组织实施,并会同有关部门制定相关配套政策。

第四十一条  本办法自下发之日起施行。

第四十二条  本办法由市医疗保障局负责解释。