定州市人民政府
 
定州市人民政府办公室关于印发《定州市开展医疗保障基金全面排查整治工作方案》的通知
发布时间:2020-01-22    来源:     
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定政办〔2020〕4号
各乡镇政府、城区办事处,市政府有关部门:
根据河北省医疗保障局《关于开展医疗保障基金全面排查整治工作的通知》(冀医保字〔2020〕1号)要求,结合我市实际,制定了《定州市开展医疗保障基金全面排查整治工作方案》,已经市政府同意,现印发给你们,请认真抓好落实。
定州市开展医疗保障基金全面排查整治工作方案
为加强医疗保障基金监管,打击骗取套取医疗保障基金行为,按照省政府、省医疗保障局文件相关要求,切实加强基金督导督查,不断堵塞漏洞,完善制度,建立长效机制,结合我市实际,制定本方案。
一、提高政治站位
医疗保障基金是人民群众的救命钱,维护基金安全打击欺诈骗保是政治工程、民心工程,各相关单位要进一步提高政治站位,深入贯彻落实习近平总书记重要批示指示精神,把打击欺诈骗保维护基金安全做为首要任务,深入开展医疗保障基金问题排查整治工作,将排查整治工作纳入2020年医疗保障重点工作,各相关部门对欺诈骗保问题要依法依规打击,完善制度,建立长效机制,严防骗保。
二、排查整治工作安排
各相关部门要认真贯彻落相关要求,落实打击欺诈骗保各项职能,发挥部门联席会议作用,创新检查方式方法,开展联合监管联合惩戒。
(一)成立组织,明确责任。成立由市政府主要领导任组长、相关市领导任副组长,医保、卫健、公安、市场监管主要负责同志为成员的定州市医疗保障基金全面排查整治工作领导小组,领导小组下设办公室,办公室主任由市医疗保障局主要负责同志兼任。主要对虚假骗保、串换医疗保障项目、违规收费、协议管理、诊疗行为、病历书写不规范、病程记录不完整、药品、耗材进销存不符、涉及违法犯罪行为等问题开展工作。
(二)排查范围。纳入医保基金协议管理的各级定点医药机构、医疗保障经办机构。
(三)工作时限。从即日起到3月31日,对全市定点医药机构进行全面排查。
(四)主要内容。坚持问题导向,要把这次全面排查整治与前期打击欺诈骗保发现的问题充分结合起来,对各定点医药机构存在的问题整改情况进行“回头看”,对照前期检查发现的问题,逐一排查,确保旧问题全整改,新问题不发生。
1. 虚假骗保问题。伪造患者信息、医疗文书、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等骗取医疗保障基金;虚构医疗服务项目、医疗设备套取医疗保障基金等;将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用编造成医保费用骗取医保基金。(责任单位:市医疗保障局)
2. 串换医疗保障项目问题。串换药品、耗材和诊疗项目,将医疗保障目录外的项目串换成医疗保障目录内项目;将同为医疗保障目录内的甲乙丙项目相互串换;目录对照混乱,串换诊疗类别等。将应由医疗保障报销的项目由患者自费负担。(责任单位:市医疗保障局)
3. 违规收费问题。未按照收费批复项目及标准收费;将有明确项目内涵的诊疗项目进行重复收费;将未批复收费的项目进行收费;项目打包组套多收费、分解收费等。(责任单位:市医疗保障局、市场监督管理局)
4. 协议管理问题。按照协议管理办法规定全面排查定点医药机构资质资格,对单位证照、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件进行复核,对经办机构及定点机构履行协议条款进行检查。(责任单位:市医疗保障局)
5. 诊疗行为不规范问题。未按照临床路径指南为患者因病施治,过度检查、过度诊疗、过度用药;超医保限定支付范围用药、超适应症用药。(责任单位:市卫生健康局、市医疗保障局)
6. 定点医药机构其他问题。财务管理混乱,药品、耗材进销存不一致,采购流程不规范;内部制度不健全、管理不规范;病历书写不规范,病程记录不完整等。(责任单位:市市场监督管理局、卫生健康局)
7. 医疗保障经办机构问题。对涉及医疗保障领域的基金拨付不及时、拖欠定点医药机构医保结算费用、对定点医药机构或参保人的承诺不履行;查实的骗保套保问题不能如期办结,该追回的违规基金不能如期追回;存在手工报销手续繁琐、报销周期长、咨询渠道不畅通、服务能力不强、工作作风不实等问题。(责任单位:市医疗保障局、公安局、市场监督管理局、卫生健康局)
三、整改工作要求
排查整治工作中发现的问题要坚持立行立改,根据不同问题制定整改工作台帐,设定整改限期,责任落实到人,检查底稿及整改台帐按照要求装订存档。
(一)能即时整改的问题。凡是能现场整改的必须当场整改,留存相关证据材料,并将问题及整改情况写入现场检查工作底稿,经办人员签字确认。
(二)能限期整改的问题。不能现场整改的问题要写入工作底稿,根据具体情况分类制定工作台帐,说明问题原因,制定具体措施,明确整改完成期限,指定具体负责人。
(三)不能整改的问题。按照医疗保障政策法规以及协议管理办法规定,依法依规做出处理决定。
(四)责任追究。排查整治过程中发现的违规问题,视情节严重与整改措施进行处理,凡主动整改主动退缴违规资金的可酌情从轻处理,凡相关部门存在失职渎职行为的追究相关人员责任。排查整治行动结束后再有新发生骗保案件的从严从重处理,既要追究监管责任,也要追究单位主要领导、分管领导的责任。
(五)其他要求。各责任单位将排查整治情况及工作台帐,于4月1日前经单位主要领导审阅签字后,报市医疗保障局汇总存档。
附件:1. 医疗保障基金全面排查整治工作领导小组名单
2. 定点医疗机构排查整治工作台帐
3. 定点零售药店排查整治工作台帐
附件1
定州市开展医疗保障基金全面排查整治工作
领导小组人员名单
为加强全市开展医疗保障基金全面排查整治工作的组织领导,本着精简效能的原则,成立工作领导小组,人员名单如下:
组 长:张 涛 市委副书记、市长
副组长:曹 铂 市委常委、常务副市长
张 静 市政府副市长
成 员:谷红川 市医疗保障局党组书记
高 明 市卫生健康局局长
赵 捷 市市场监督管理局局长
郭景浩 市公安局经侦大队大队长
领导小组办公室主任由谷红川同志担任,办公室设在市医保局。负责协调联系相关部门对虚假骗保、串换医疗保障项目、违规收费、协议管理、诊疗行为、病历书写不规范、病程记录不完整、药品、耗材进销存不符、涉及违法犯罪行为等问题开展医疗保障基金全面排查整治工作。
附件2:
定点医疗机构排查整治工作台帐
排查部门:(盖章)

序号

社会信用代码

医疗机构名称

存在的问题

整改情况

完成时限

相关监管部门

责任人

1

             
         
         

2

             
         
         

...

             
附件3:
定点零售药店排查整治工作台帐
排查部门:(盖章)

序号

社会信用代码

医疗机构名称

存在的问题

整改情况

完成时限

相关监管部门

责任人

 

1

               
           
           

2

               
           
           

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