《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》的
政策解读
政策解读
《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》的政策解读
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其门诊就医医疗费用负担，定州市政府印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》（以下简称《细则》）。
一、起草背景及政策依据
建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和省深化医疗保障制度改革明确提出的任务部署。职工医保从建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病”。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。目前，参保人员一些常见病、多发病往往在门诊就诊，尤其是老年群体门诊就医需求较大。个人账户保障功能不足，共济性不够，“有病的不够用，没病的不能用”，造成医保基金的闲置，起不到互助共济的作用。另外还存在不法分子实施欺诈骗保的现象。
2021年4月13日，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，省政府在2021年9月出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》，对各统筹区提出了工作要求，要求改革个人账户，建立门诊统筹制度。
二、起草过程
市医保局结合我市近年来职工医保基金运行情况和相关数据，进行详细测算分析，参考其他地市待遇标准，起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则》，征求了各相关部门意见，对文件进一步修改完善后，由市司法局进行了合法性审查。市政府正式印发实施。
三、改革内容：这次职工门诊政策改革，主要是通过个人账户和统筹基金的结构调整，建立起职工门诊统筹，使职工医保制度增加了一个保障层次，增强了整个职工医疗保险制度的统筹共济能力。政策调整后，相应的在职职工、退休人员个人账户年度划入金额会出现不同程度的减少，置换出来的这笔基金可以真正用于患病人员身上，特别是老年人身上，真正用于医疗服务的支付，达到门诊共济目的。
职工门诊统筹政策标准：在一个参保年度内，参保职工在有门诊统筹资格的医保定点医疗机构门诊就医，起付标准为100元；在职职工政策范围内报销比例50%，退休职工报政策范围内销比例60%，年度最高支付限额为在职职工600元，退休职工800元。
改革职工医保个人账户计入办法：一是在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。二是退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为上年度基本养老金平均水平的2%。首次划拨暂按2020年定州市机关事业和企业平均基本养老金的2%划入个人账户。
拓宽个人账户使用范围：这里说的个人账户，就是打入个人医保卡里的2%。职工医保个人账户使用范围：一是主要用于支付参保人员定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用（温馨提示：目前省医保局信息系统正在开发此项功能，暂不能使用；功能开放后，将及时公告），以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。三是可以用于缴纳本人大额医疗保险或长期护理险。
四、门诊统筹报销结算注意事项：职工医保门诊统筹政策正式启动后，普通门诊费用将按政策报销。职工门诊慢（特）病参保人在省内定点医疗机构就医时，如属于门诊慢（特）病报销范围，请到门诊慢（特）病窗口进行结算；如没有在定点医疗机构实现直接结算时，请按自费结算，回参保地医保经办机构进行手工报销。
定州市医疗保障局
2022年1月19日