定政卫函〔2023〕95号
定州市卫生健康局
关于印发定州市全面提升病历内涵质量
实施方案(2023-2025年)的通知
二级及以上医疗机构、市病案质控中心：
为进一步提升病历内涵质量，规范医务人员病历书写行为，保障医疗质量和医疗安全，按照省卫生健康委、省中医药管理局《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）》（冀卫医函〔2023〕41号）要求，结合我市实际，组织制定了《定州市全面提升病历内涵质量实施方案（2023—2025年）》，现印发给你们，请认真组织实施，确保取得实效。
2023年9月26日
定州市全面提升病历内涵质量实施方案
（2023-2025年）
为进一步提升病历内涵质量，规范医务人员病历书写行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《河北省全面提升医疗质量行动实施方案(2023-2025年)》《河北省全面提升病历内涵质量实施方案（2023-2025年），结合我市实际，制定本实施方案。
一、工作目标
通过3年行动，进一步完善病历质量管理体系和机制，全面提升医疗机构和医务人员病历质量管理意识和管理能力，落实病历书写、管理和应用相关规定，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范化水平。到2025年末，二级以上医疗机构形成机制明晰、运行顺畅的院内病历质量管理体系，病历内涵质量明显提升，门（急）诊结构化病案使用率和电子病历应用水平显著提高，住院病历病案首页主要诊断编码正确率≥90%，出院患者病历归档完整率＞98%。
二、实施范围
二级及以上医疗机构。
三、主要内容
（一）以制度落实为抓手，夯实病历基础质量。
1.严格病历书写时限。严格落实首次病程记录、入院记录、上级医师查房记录、会诊记录、抢救记录、手术记录、出院记录等关键节点记录书写时限要求。
2.保证病历资料完整。按照要求完成各项病历记录，妥善保存辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料和知情同意书等，完整填写患者姓名、性别、年龄、住院号、医师签名等项目，确保病历资料齐全完整。落实临床科室、病历管理部门责任，提高出院患者病历归档完整率（2024年底目标为95%并持续提升，2025年底目标为≥98%并持续提升），杜绝病历缺页、缺项等问题发生。
3.确保病历客观真实。医务人员要亲自参与诊疗活动，并如实书写病历，严格落实上级医务人员审查修改下级医务人员病历的责任和要求，保证病历书写内容、记录时间等信息的准确、客观、真实，严禁篡改、伪造病历。严防仿冒、代替医务人员或患者（家属）签字。严格落实《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，提高病案首页数据准确性及与病历内容的一致性。
4.确保病历书写规范。结合法律法规新要求，优化简化住院病历书写规范，进一步规范病案首页填写、门急诊病历及日间诊疗病历书写等。加快落实“四统一”工作，规范使用标准医学术语和缩写，常用的标量、称量使用国家计量标准和卫生行业通用标准，规范使用疾病诊断、手术操作名称和疾病诊断代码、手术操作代码，防止病历书写字迹潦草无法辨认、有语病、有错误、使用非医学术语等，保障患者诊疗信息传递高效、准确、畅通及连贯。
（二）以临床诊疗为主线，提升住院病历内涵质量。
5.提升关键行为记录质量。按照规定及时记录疑难病例讨论、术前讨论、死亡讨论、手术（肿瘤放化疗）、有创诊疗操作治疗、抢救、会诊、使用血液制品及限制级以上抗菌药物等关键诊疗行为情况，记录能完整准确反映参与人员、实施过程、使用药品耗材及血液制品、可能存在的风险及应对预案等，讨论性记录具备完整逻辑性，具有支撑结论性意见的依据。
6.提升关键环节记录质量。提升首次病程记录、首次上级医师查房记录、转科记录、出院记录等关键环节记录质量，特别是患者评估、病情分析、诊疗方案拟定等，确保病历记录全面清晰、诊断依据充分可靠、鉴别诊断有理有据、诊疗计划科学详实，准确反映诊疗思维和诊疗过程。
7.提升关键结果记录质量。要将患者接受的各项检查检验（包含委托第三方的检查检验）结果进行汇总分析和结果研判，不得以检查检验报告替代病程记录内容。对危急值结果要逐项记录相对应处置措施，并在后续病程记录中体现处置效果。
8.提升关键变化记录质量。病程记录能及时反映患者病情变化，体现对病情变化的分析思考和诊疗方案调整以及取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）。患者出院时生命体征、一般状况和出院注意事项记录客观准确。
9.提升医患沟通记录质量。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。在与患方签署手术、特殊检查、特殊治疗措施知情同意书时，应在同意书中体现手术（操作）名称、采取诊疗措施的理由、可能出现的主要并发症、面临的主要风险及替代诊疗方案等，并由医患双方共同签字、注明签署时间。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
（三）以完整准确为目标，加强非住院病历管理。
10.提升门（急）诊病历记录完整性。对初诊患者要完整准确做好门（急）诊病历记录，不丢项、不空项；对复诊患者要重点记录患者病情变化情况，当次诊断治疗措施有变化的，要记录调整依据。鼓励医疗机构采用门（急）诊结构化病历，建立门（急）诊病历电子归档存储系统，实现病历建立、记录、修改、使用、保存等环节追溯。要将互联网诊疗病历纳入门（急）诊病历一体化管理。
11.提升门（急）诊特殊诊疗记录质量。对门诊手术、有创诊疗操作、肿瘤放化疗以及全麻下无痛检查等特殊诊疗措施，要准确记录与患者沟通情况、诊疗前患者评估情况、诊疗过程和需要告知患者的注意事项。对多学科协作诊疗（MDT）门诊、疑难病例门诊、门诊会诊以及抢救等，要按住院病历要求详实准确记录。
（四）以信息化为助力，提高病历质量管理效能。
12.充分利用电子病历，提高病历书写效率。医疗机构进一步建立和完善电子病历系统，推行病历无纸化，逐步实现医院端各信息系统间联通，加强系统安全防护，做好病历数据安全储存和防灾备份等安全保障。合理利用结构化病历、记录模板和人工智能等手段提升病历书写效率，以信息化手段自动汇集形成病案首页等数据，减轻医务人员负担。
13.推进智能化监管，提高病历书写质量。鼓励医疗机构完善电子病历质量监控功能，实现嵌入流程监管、时限判别、事前提醒、完整度检查、智能化质控、问题警示等功能，以信息化手段做好病历质量检查、评估、反馈。同时，查处不合理复制、不合理导入、模板滥用等问题，督促医务人员严格审核电子病历内容，压实上级医务人员审核责任。
14.拓展病历应用范围，提高病历支撑作用。鼓励医疗机构利用患者身份证号码作为唯一标识号码实现（急）诊病历和住院病历一体化管理。充分运用信息化、人工智能等手段深入挖掘病历数据信息，从机构、科室、团队、个人以及临床专科、病种、技术等不同维度科学客观分析医疗质量安全情况，为落实医疗质量、医疗技术、医疗安全、医保支付等政策要求提供数据支持，为开展基于循证证据的医疗质量、运行、绩效等管理提供支撑。
（五）强化责任落实，优化病历质量管理机制。
15.强化责任落实。医疗机构要将病历内涵质量提升作为全面提升医疗质量行动的重要内容，严格落实“院科两级责任制”,优化病历质量日常管理机制。本机构医疗质量管理委员会负责总体工作，医务部门指定专人负责日常工作，各临床科室医疗质量管理工作小组指定专人负责本科室具体工作，各医疗团队（小组）负责人负责本团队（小组）病历质量。
16.强化日常管理。医务部门牵头健全病历质量日常管理机制和管理制度，成立院级病历内涵质量检查专家组，每月至少从各临床科室抽取一定比例病历进行分析、点评、指导。要将病历质量情况作为院周会、质量安全月刊的主要内容之一，强化分析、反馈，压实临床科室和病案管理部门责任。科室病历质控小组每月抽查本科室一定比例病历进行检查，各临床科室主任每月至少组织召开1-2次会议，对科室病历质量进行分析、点评、指导。医务、病案管理部门要加强与临床科室沟通，建立扁平化的病历质量日常管理机制，及时解决病历书写、保存、归档等各环节问题。将病历及时归档率作为重点考核指标，完善病历管理流程，逐步提升病历2个工作日归档率水平。
17.强化人员培训。医疗机构要将病历书写作为“三基”培训、住院医师规范化培训、专科医师规范化培训、医务人员（含进修医师）岗前培训的重要内容并进行考核。要采用集中学习培训、典型案例剖析、配备口袋书等多种形式，全面加强临床医师、护士、病案管理人员培训，确保全体医务人员掌握病历书写的规范性、制度性要求，明晰职责，提升医务人员特别是主治医师、住院医师责任心和病历书写能力。
18.强化管理机制。医疗机构要进一步健全完善落实病历质量管理制度、病历存档管理制度、病历复印制度、病历借阅制度、病历管理岗位责任制度等，并确保各项制度规范有序落实。把病案资料完整，规范修改病历内容，电子病历规范签名，病历归档、借阅、复印、封存等管理环节作为重点工作进行有效落实。
19.强化基础建设。医疗机构按照有关规定建设病案科（室）,场地、设施符合规范要求；加强人员配备及培养，建立符合医院规模的病案质控及编码队伍，不断提高病案信息化管理水平，门急诊、住院病历符合与医院级别对应的电子病历系统等级要求。
四、实施步骤
（一）启动阶段（2023年8月-9月）。定州市卫健局制定定州市全面提升病历内涵质量实施方案，并进行工作部署和宣贯动员，各医疗机构制定本单位具体工作措施和安排，并启动行动。
（二）推进阶段（2023年10月-2025年9月）。各医疗机构结合实际开展病历内涵质量改进工作，按年度进行安排部署和工作总结；逐步健全和优化病历质量管理工作体系和机制，实现病历内涵质量持续改进。
（三）总结阶段（2025年10月-2025年12月）。定州市卫健局组织开展工作总结，组织宣传、推广好的做法和先进经验。
五、工作要求
（一）提高思想认识。病历是医务人员开展临床研究、汲取临床经验的依托，是医院传承和发展的底蕴所在。各医疗机构和医务人员要充分认识病历内涵质量提升是强化医院管理、提高医院核心能力的重要途径，对提高管理科学化、精细化程度、提升医务人员整体诊疗能力、提高医疗质量安全水平具有重要作用。
（二）落实落细各项措施。各医疗机构通过教育培训、质控抽查、优秀病历评比和宣传交流等方式，不断提高病历质量。同时，各医疗机构要建立病历书写质量激励约束机制，将科室和医务人员病历质量作为医师定期考核、晋升以及绩效考核的重要依据之一，充分调动医务人员的积极性。
（三）积极构建长效机制。医疗机构要围绕病案管理专业年度质控工作改进目标、质控指标，加强病历书写基础质量、环节质量和终末质量管理，聚焦重点诊疗行为及关键环节病历质量监管，建立病历质量月点评、月公示制度，在病历书写形式、结构、归档、调阅等方面逐步实现规范、统一，形成长效常态管理，为本机构病历内涵质量持续提升奠定基础。
定州市卫生健康局办公室 2023年9月27日印发