| 举报标题 |  | 区  域 |     市(县) | |
| 举报方式 |  | |||
| 举报类别 |  | |||
| 举报时间 |         年    月    日    时    分 | |||
| 举报人 信息 | 姓名(名称) |  | 性  别 |  | 
| 联系电话 |  | 电子邮件 |  | |
| 通讯地址 |  | |||
| 是否要求回复 |  | |||
| 被举报人信息 | 名称(姓名) |  | ||
| 地  址 |  | |||
| 联系方式 |  | |||
| 举报内容 |  | |||
| 举报办理人员意见 | 签名:               年   月   日 | |||
| 负责人 审核意见 | 签名:               年   月   日 | |||
| 查处情况及结果 |  | |||
| 回复情况 |  | |||
| 附件及 备注 |  | |||
| 当 事 人 | 名称(姓名) |  | ||
| 证照(证件)名称及编号(号码) |  | |||
| 法定代表人 (负责人等) |  | 联系电话 |  | |
| 住所(住址等) |  | |||
| 现场负责人 |  | 职  务 |  | |
| 执法人员 (执法证号) |  | 记录人 |  | |
| 检查(勘验) 时  间 |  年   月   日   时   分至     年   月   日   时   分 | |||
| 检查(勘验)地  点 |  | |||
| 现场检查(勘验)情况: | ||||
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| 案件来源 |  | |
| 案    由 |  | |
| 当 事 人 | 名称(姓名) |  | 
| 法定代表人(负责人等) |  | |
| 住所(住址等) |  | |
| 案情概要 |  | |
| 承办人员 意    见 |            签名:               年   月   日   | |
| 承办部门 负责人意见 | 签名:               年   月   日   | |
| 法制部门 负责人意见     | 签名:               年    月    日   | |
| 承办机构 负责人意见 | 签名:               年   月   日   | |
| 行政处罚 实施机关 负 责 人 意    见 | 签名:             年    月    日  | |
| 当 事 人 | 名称(姓名) |  | ||
| 证照(证件)名称及编号(号码) |  | |||
| 法定代表人 (负责人等) |  | 联系电话 |  | |
| 住所(住址等) |  | |||
| 违法事实 和证据 |  | |||
| 处罚理由 和依据 |  | |||
| 处罚时间 |  | 处罚地点 |  | |
| 处罚内容 |  | |||
| 你(单位)应当自收到本决定书之日起十五日内,到                                或者通过                  电子支付系统缴纳罚款。逾期不缴纳罚款的,依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第(一)项的规定,本机关可每日按罚款数额的百分之三加处罚款(加处罚款的数额不超出罚款的数额),并依据《中华人民共和国行政强制法》第四十六条的规定申请人民法院强制执行。 你(单位)如对本处罚决定不服,可在收到本决定书之日起六十日内向                                         或者                                 申请行政复议,也可在收到本决定书之日起六个月内直接向                            人民法院提起行政诉讼。行政复议或者行政诉讼期间,本处罚决定不停止执行。 逾期不申请行政复议或者提起行政诉讼,又不履行本处罚决定,经催告后仍未履行义务的,依据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条的规定,本机关可申请人民法院强制执行。 | ||||
| 执法人员签名(执法证号): 当事人签名或者盖章:                                        行政处罚实施机关(印章)     年    月    日 | ||||
| 案件来源 |  | |
| 案  由 |  | |
| 当 事 人 | 名称(姓名) |  | 
| 法定代表人(负责人等) |  | |
| 住所(住址等) |  | |
| 案情概要 |  | |
| 审批事项 | 签名:            年    月    日 | |
| 承办部门 负责人意见 | 签名:            年    月    日 | |
| 法制部门 负责人意见 | 签名:            年    月    日 | |
| 承办机构 负责人意见 | 签名:            年    月    日 | |
| 行政处罚(强制) 实施机关 负责人意见 | 签名:           年    月    日 | |
| 编  号 | 物品名称 | 计量单位 | 数  量 | 备  注 | 
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|  |  |  |  |  | 
|  |  |  |  |  | 
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|  |  |  |  |  | 
|  |  |  |  |  | 
|  |  |  |  |  | 
| 案    由 |  | |
| 当 事 人 | 名称(姓名) |  | 
| 证照(证件)名称及编号(号码) |  | |
| 法定代表人 (负责人等) |  | |
| 住所(住址等) |  | |
| 立案日期 |  | |
| 违法事实 和证据 |  | |
| 处罚理由 和依据 |  | |
| 承办人员 意    见 | 签名:                年    月    日   | |
| 承办部门 负责人意见 | 签名:                年    月    日   | |
| 法制部门 负责人意见 | 签名:                年    月    日   | |
| 承办机构 负责人意见 | 签名:                年    月    日   | |
| 行政处罚 实施机关 负 责 人 意    见 | 签名:                年    月    日   | |
| 案    由 |  | |||
| 当 事 人 | 名称(姓名) |  | ||
| 法定代表人(负责人等) |  | 联系电话 |  | |
| 住所(住址等) |  | |||
| 移送单位 |  | |||
| 接收单位 |  | |||
| 案情概要 及移送理由 |  | |||
| 移送清单 |  | |||
| 移送单位 意    见 | 移送人签名:                           联系电话:                            移送单位(印章)                                         年    月    日 | |||
| 接收单位 意    见 | 接收人签名:                  联系电话:                            接收单位(印章)                                            年    月    日 | |||
| 案    由 |  | 
| 当 事 人 |  | 
| 拟处罚内容 |  | 
| 陈述(申辩)的事实、理由和证据 |  | 
| 调查复核 经过及证据 |  | 
| 承办人员 意    见 | 签名:               年    月    日   | 
| 承办部门 负责人意见 | 签名:               年    月    日   | 
| 法制部门 负责人意见 | 签名:               年    月    日   | 
| 承办机构 负责人意见 | 签名:               年    月    日   | 
| 行政处罚 实施机关 负 责 人 意    见 | 签名:               年    月    日   | 
| 送达执法文书 名称及文号 |  | 
| 受送达人 |  | 
| 送达方式 |  | 
| 送达地点 |  | 
| 受送达人 签名或者盖章 | 年    月    日   | 
| 送达人签名 (执法证号)   | 行政处罚实施机关(印章)                              年    月    日     | 
| 备    注 |  | 
| 案    由 |  | 
| 当 事 人 |  | 
| 立案时间 |  | 
| 承办人员 |  | 
| 案情概要 |  | 
| 处罚决定书文号及送达情况 |  | 
| 处罚执行情况 |  | 
| 承办人员 意    见 | 签名:            年   月    日   | 
| 承办部门 负责人意见 | 签名:            年   月   日   | 
| 法制部门 负责人意见 | 签名:          年    月    日   | 
| 承办机构 负责人意见 | 签名:          年    月    日   | 
| 行政处罚 实施机关 负 责 人 意    见 | 签名:          年    月    日   |