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行政执法检查案件名称
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文号（行政检查文书文号）
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当 事 人 基本情况
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☐企业（或××单位） ☐法人 ☐自然人 ☐个体工商户 ☐非法人组织
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姓名（法定代表人、 经营者、负责人）
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性 别
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证 件 （类型） 号 码
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年 龄
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单位（组织名称）
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联系电话
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住 （地） 址
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处理结果
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承办机构
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承 办 人
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登记日期
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年 月 日
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结案日期
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年 月 日
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归 档 人
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归档日期
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年 月 日
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归 档 号
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保管期限
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卷内 页
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序号
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文书 （材料）名称
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页码
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卷内页数
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1
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行政检查审批表
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（多少页）
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（如：15 页—20 页）
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2
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行政检查通知书
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3
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行政检查记录表
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4
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……
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5
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6
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7
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8
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9
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10
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11
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12
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13
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14
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15
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……
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检 查 对 象 基 本 情 况
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☐企业（或××单位） ☐法人 ☐自然人 ☐个体工商户 ☐非法人组织
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姓名／名称（企 业、法人、经营者、 负责人）
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性 别
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联 系 人
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联系电话
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住 （地） 址
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检查时间
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年 月 日 时 分至 月 日 时 分
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检查地点
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检查内容
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检查方式
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检 查 依据理由
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执法人员
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证 件 号
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承办机构 意 见
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负责人：签名 年 月 日
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行政负责人 审 批 意 见
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负责人：签名 年 月 日
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附 件
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检查对象 基本情况
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☐企业（或××单位） ☐法人 ☐自然人 ☐个体工商户 ☐非法人组织
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姓名（法定代 表人 、 经营 者、负责人）
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性 别
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证 件 （类 型）号 码
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年 龄
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单 位 （组织名称）
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联系电话
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住 （地） 址
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执法人员
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证 件 号
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任务来源
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☐投诉 ☐举报 ☐上级交办 ☐其他机关移送
☐日常巡查 ☐“双随机”抽查 ☐重点领域治理 ☐其他
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负责人批 准（可选）
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负责人：签名 年 月 日
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检查日期
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年 月 日 时 分至 时 分
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检查内容
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检查处理
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☐未发现违法行为，予以记录或者结案
☐发现违法行为需要立即制止的，依法责令停止违法行为
☐发现违法行为需要予以改正的，依法责令立即改正或者限期改正
☐发现违法行为需要实施行政处罚的，依照《中华人民共和国行政处罚法》等规定办理 ☐其他
承办人：签名 年 月 日
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复检情况 （可选）
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承办人：签名 年 月 日
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负责人 意 见
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负责人：签名 年 月 日
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