编号：
行政检查审批表
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被检查人名称 |
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统一社会信用代码 |
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任务来源 |
☐日常检查 ☐专项检查 |
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☐投诉举报 ☐转办交办 ☐数据监测 ☐应被检查人申请 ☐媒体曝光 ☐其他（可多选） |
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检查事项 |
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检查时间 |
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检查地点 |
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检查方式 |
☐现场检查： ☐非现场检查： |
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检查频次 |
年度行政检查频次上限： 次，本次为第 次。 （不受年度检查频次上限限制的除外） |
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检查人员数量 |
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承办机构负责人审批意见 |
负责人：签 名 年 月 日 |
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行政执法主体负责人审批 意见 |
负责人：签 名 年 月 日 |
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行政检查通知书
（被检查人名称、统一社会信用代码） ：
根据 （法律依据名称） ，决定对你单位实施行政检查。现将相关事项通知如下：
一、行政执法人员信息
姓名： 行政执法证号：
姓名： 行政执法证号：
二、行政检查时间及地点
时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）
地点：
三、行政检查法律依据
四、行政检查内容及方式
请提供下列材料、物品和必要的工作条件，配合行政执法人员依法开展各项检查活动。如拒不配合检查，将依法承担法律责任。
（一）材料、物品清单： 。
（二）到场配合行政检查的人员： 。
（三）其他： 。
五、行政检查频次
☐本次检查系☐日常检查 ☐专项检查，年度行政检查频次上限： 次，本次为第 次。
☐本次检查系根据 ☐投诉举报 ☐转办交办 ☐数据监测 ☐应被检查人申请 ☐媒体曝光 ☐其他 发起的行政检查，不受年度检查频次上限限制。
六、权利告知
（一）如你单位发现存在行政执法人员不出示行政执法证件等违反规定实施行政检查的情形，有权拒绝接受检查。
（二）如你单位认为行政执法人员与检查工作有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法，可以申请回避。是否同意回避的决定将在 日内作出并告知你单位，回避申请审查期间不停止行政检查。
（三）你单位有权监督行政检查工作全过程，如认为行政检查侵犯你单位合法权益，有权投诉举报、依法获得救济。
（四）其他 。
行政执法主体
（印章）
年 月 日
行政执法主体联系人、联系方式：
受送达人：签名或者盖章 年 月 日
送达方式和地址：
编号：
回避申请决定书
申请人： 统一社会信用代码：
联系人： 联系电话：
被申请人： 行政执法证号：
申请人于 年 月 日以 为由，申请（被申请人） 回避实施（《行政检查通知书》编号）行政检查。
□经审查，符合 规定的回避情形，同意申请人的回避申请，并将行政执法人员更换为 ，行政执法证号 。
□经审查，不符合 规定的回避情形，驳回申请人的回避申请。
如对本决定不服，可以依法申请救济。
行政执法主体
（印章）
年 月 日
受送达人：签名或者盖章 年 月 日
送达方式和地址：
编号：
抽样（采样）通知书
（被检查人名称、统一社会信用代码） ：
根据（法律依据名称），现决定对你单位的 等进行抽样（采样）。（附抽样（采样）物品清单）
行政执法人员： 行政执法证号：
行政执法人员： 行政执法证号：
行政执法主体
（印章）
年 月 日
受送达人：签名或者盖章 年 月 日
送达方式和地址：
编号：
现场检查（勘验）笔录
检查（勘验）时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）
检查（勘验）地点：
行政执法人员： 行政执法证号：
行政执法人员： 行政执法证号：
一、被检查（勘验）人基本情况
被检查（勘验）人名称：
统一社会信用代码：
通知相关人员到场情况：（是否到场，姓名、职务）
二、告知事项
行政执法人员：您好！我们是 （行政执法主体） 的行政执法人员，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。
被检查（勘验）人： □已确认/□不确认
行政执法人员：现依法就（被检查人、具体事由）进行现场检查（勘验），请协助做好检查（勘验）。针对检查（勘验）中的有关情况，您有权进行陈述和申辩。（有音像记录的，应当告知音像记录的情况）
三、现场检查（勘验）情况
（如实记录检查或者勘验经过、查明的事实等情况，可附照片、勘验图等）
四、陈述申辩情况
□无
□有
行政执法人员：以上是本次检查（勘验）记录，核对无误后请签名或者盖章。
被检查（勘验）人：签名或者盖章 年 月 日
行政执法人员： 年 月 日
行政执法人员： 年 月 日
编号：
询问笔录
询问时间： 年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分）
询问地点：
行政执法人员： 行政执法证号：
行政执法人员： 行政执法证号：
一、被询问人基本情况
姓 名： 性 别：
联系电话： 出生年月：
工作单位及职务：
与被检查人关系：□法定代表人□负责人□工作人员□其他
二、告知事项
询问人：您好！我们是 （行政执法主体） 的行政执法人员，这是我们的行政执法证件（出示行政执法证件），请您确认。
被询问人： □已确认/□不确认
询问人：现依法就（被检查人、具体事由）有关情况进行询问，请如实回答问题。如不如实回答问题，将承担相应法律后果。您有权进行陈述和申辩。
三、询问内容
行政执法人员：
被询问人：
行政执法人员：以上是本次询问情况记录，核对无误后请签名或者盖章确认。
被询问人：签名或者盖章 年 月 日
行政执法人员： 年 月 日
行政执法人员： 年 月 日
编号：
行政检查情况记录表
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被检查人基本情况 |
名 称 |
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统一社会 信用代码 |
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联系人 |
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联系电话 |
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行政执法人员情况 |
姓名 |
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行政执法证号 |
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姓名 |
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行政执法证号 |
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检查时间 |
年 月 日（ 时 分）至 年 月 日（ 时 分） |
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检查地点 |
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检查情况 |
（此处仅记录检查事实情况）
被检查人：签名或者盖章 年 月 日 行政执法人员： 年 月 日 行政执法人员： 年 月 日 |
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结果告知 |
☐通过行政检查 ☐未通过行政检查 ☐其他 |
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