| 定州市消防救援大队 | ||||
| 消防监督检查记录 | ||||
| （其他形式消防监督检查适用） | ||||
| 编号：〔 〕第 号 | ||||
| 检查时间： 年 月 日 时 分 | ||||
| 检查类型:□大型群众性活动举办前的检查 □对举报投诉的核查 □复查 □申请恢复使用、生产、经营的检查 □申请解除临时查封的检查 □专项检查 □其他检查 | ||||
| 单位情况 | 单位（场所） 名 称 |
法定代表人/主要负责人 | ||
| 地 址 | 联系人及联系电话 | |||
| 检查内容和情况 | ||||
| 备注 | ||||
| 检查结果 | □合格 □不合格 | |||
| 消防监督检查员（签名）： | ||||
| 被检查单位随同检查人员（签名）： | ||||
| 此记录由消防救援机构存档。对大型群众性活动举办前进行消防安全检查的，另制作一份加盖印章后移交公安机关治安管理部门，由其在存档联备注栏签收。 | ||||
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监 督 检 查 内 容 和 情 况
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消防许可及
验收备案
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被查建筑物名称：
□1998年9月1日之前竣工建筑且此后未改建（含装修、用途变更）
□依法通过消防验收 □依法进行竣工验收消防备案
□其他情况：
□是 □否 公众聚集场所
依法通过投入使用、营业前消防安全检查 □是 □否
建筑物或者场所使用情况与消防验收或者竣工验收消防备案时的使用性质相符情况 □相符 □不相符
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消防安全管理
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消防安全制度 □有 □无
灭火和应急疏散预案 □有 □无
员工消防安全培训 □有记录 □无记录 □有,但不符合规定
□不涉及 消防安全管理人 □确定 □未确定
□不涉及 防火检查、巡查 □有记录 □无记录 □有,但不符合规定
□不涉及 消防设施、器材、消防安全标志定期组织维修保养
□有记录 □无记录
□不涉及 消防演练 □有记录 □无记录 □有,但不符合规定
□不涉及 消防档案 □有 □无 □不符合要求
□不涉及 消防重点部位 □确定 □未确定
□不涉及 承担灭火和组织疏散任务的人员 □确定 □未确定
其他情况：
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建筑防火
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□不涉及 生产、储存、经营易燃易爆危险品的场所与居住场所
设置在同一建筑物内 □否 □是
□不涉及 生产、储存、经营其他物品的场所与居住场所设置在
同一建筑物内 □符合标准 □不符合标准
□不涉及 人员密集场所外墙门窗上设置影响逃生、灭火救援的
障碍物 □否 □是
消防车通道 抽查部位
防火间距 抽查部位
□不涉及 防火分区 抽查部位
□不涉及 人员密集场所装修材料 抽查部位
检查情况：
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安全疏散
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疏散通道 抽查部位
安全出口 抽查部位
应急照明 抽查部位
疏散指示标志 抽查部位
□有□无 避难层 抽查部位
□有□无 应急广播 抽查部位
检查情况：
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消防控制室
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□有 □无 消防控制室
值班操作人员 在岗人数 值班记录 □有 □无
消防联动控制设备运行情况 □正常 □不正常
消防电话 抽查部位
检查情况：
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消防设施器材
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火灾自动报警系统
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□有 □无 火灾自动报警系统
探 测 器 抽查部位及数量
手动报警器 抽查部位
控制设备 抽查部位
其他设施 抽查部位
检查情况：
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消防给水设施
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□有 □无 消防给水设施
□有 □无 消防水池 抽查部位
□有 □无 消防水箱 抽查部位
□有 □无 消防水泵 抽查部位
□有 □无 室内消火栓 抽查部位
□有 □无 室外消火栓 抽查部位
□有 □无 水泵接合器 抽查部位
□有 □无 稳压设施 抽查部位
其他设施 抽查部位
检查情况：
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消防设施器材
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自动灭火系统
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□有 □无 自动喷水灭火系统
报警阀 抽查部位
末端试水装置 抽查部位 压力值
其他设施 抽查部位
检查情况：
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□ 有 □无 其他自动灭火系统
类型
设置部位
检查情况：
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其他设施器材
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□有 □无 防 火 门 抽查部位
□有 □无 防火卷帘 抽查部位
□有 □无 防排烟设施 抽查部位
□有 □无 灭 火 器 抽查部位及数量
其他设施 抽查部位
检查情况：
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其他消防安全
管理
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□不涉及 电器产品的线路定期维护、检测 □有记录 □无记录
□不涉及 燃气用具的管路定期维护、检测 □有记录 □无记录
□不涉及 违反规定使用明火作业或在具有火灾、爆炸危险的场
所吸烟、使用明火 □否 □是
□不涉及 违反消防安全规定进入生产、储存易燃易爆危险品场
所 □否 □是
□不涉及 违反有关消防技术标准和管理规定生产、储存、运输、
销售、使用、销毁易燃易爆危险品 □否 □是
其他情况：
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备注
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