定州市消防救援大队
跨区域行政执法事前审批表
编号：〔 〕消跨审字第 号
一、基本信息
申请单位：
申请日期： 年 月 日
（一）执法人员信息
姓名： 执法证号：
姓名： 执法证号：
联系电话：
（二）执法事项
1.案件来源：□ 举报 □ 交办 □ 移送 □ 其他：
2.涉企名称：
3.涉及区域： 省 市 区（县）
（三）执法内容与理由
1. 执法事由及依据：
2. 时间安排：
自 年 月 日至 年 月 日
二、审批意见
（一）申请单位意见
□ 同意申请跨区域执法 □ 不同意申请跨区域执法
负责人签字：
（单位公章）
年 月 日
（二）属地协作单位意见
□ 同意配合 □ 不同意配合
负责人签字：
（单位公章）
年 月 日
（三）共同上一级消防机构审批意见
□ 同意 □ 不同意 □ 补充材料后再报
审批人签字：
（单位公章）
年 月 日